Long Life Study

Learn N Fun

PRES CASE HEMATEMESIS MELENA

Posted by dokterhasan on February 2, 2009

PRES CASE HEMATEMESIS MELENA

PENDAHULUAN

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar ( bekuan / gumpalan atau cairan berwarna merah cerah ) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran cerna atas yang bermakna. Hematemesis merupakan tanda adanya perdarahan saluran cerna atas, yaitu dengan batasan proksimal dari ligamentum Treitz. (m.suspensorius duodenii). Keadaan ini dapat disebabkan oleh adanya : 1. Varises esophagus; 2. Ulkus peptikum; 3. Robekan Mallory Weiss, yaitu robeknya pembuluh darah arteri mukosa pada batas esofago-gastrik.(1,2)
Sedangkan melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, meskipun demikian dapat juga dimulai dari usus disebelah bawah ligamentum Treitz sampai dengan kolon proksimal.(1,2)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah nikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : KP.Xxx

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesa tg 14 April 2007

Keluhan utama : Muntah dan Buang air besar berdarah sejak 1 hari sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh muntah darah dan buang air besar berdarah sejak 1 hari SMRS. Darah yang keluar dari muntah dan berak berwarna merah kehitaman. Kurang lebih dalam sehari pasien mengalami muntah darah 5 kali dan berak darah 2 kali. Sebelumnya pasien juga pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Berak darah tidak disertai dengan mencret. BAK baik. Pasien mengalami panas badan 1 hari ketika masuk RS.
Pasien juga mengatakan nyeri pada perut tengah atas disertai rasa mual yang membuat pasien malas makan. Nyeri perut bagian tengah atas sering muncul jika pasien telat makan dan memberat jika pasien makan, tetapi nyeri perut tersebut mereda jika pasien minum obat sirup putih kental yang diberikan dokter sebelumnya.
Riwayat merokok disangkal. Riwayat penyakit maag lama kurang lebih 1 tahun diakui. Riwayat penurunan berat badan diakui. Riwayat pernah sakit kuning disangkal. Riwayat sering mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat sering minum obat-obatan penurun panas atau pereda nyeri disangkal. Riwayat adanya penyakit perdarahan dari luka yang tidak sembuh-sembuh pada pasien dan keluarga disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit gula disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :
Dispepsia kronis

B. ANAMNESIS SISTEM
 Kulit : t.a.k Kepala : pusing
 Mata : t.a.k Telinga : t.a.k
 Hidung : t.a.k Mulut : bibir kering
 Tenggorokan : t.a.k Leher : t.a.k
 Dada (jantung/paru-paru) : Nyeri dada.
 Abdomen (lambung/usus) : Mual, muntah darah, tinja berdarah.
 Saluran kemih / alat kelamin : oligouri.
 Saraf dan otot : t.a.k
 Ekstremitas : t.a.k

BERAT BADAN : 50 kg
Berat badan menurun : +

RIWAYAT HIDUP :
 Tempat lahir : Di rumah
 Ditolong oleh : Paraji
 Riwayat imunisasi : –

RIWAYAT MAKANAN :
 Frekuensi : 2 x/hari Jumlah : cukup
 Variasi : kurang Nafsu makan : berkurang

PENDIDIKAN : SLTP

KESULITAN :
 Keuangan : sulit Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Keluarga : Miskin

PEMERIKSAAN JASMANI
1. Pemeriksaan Umum :
 TB : 158 cm BB : 50 kg
 TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt
 Suhu : afebris Pernafasan : 18 x/mnt
 Gizi : cukup Kesadaran : CM
 Sianosis : – Oedem : –
 Habitus : atletikus Cara berjalan : normal
 Mobilitas : pasif

ASPEK KEJIWAAN :
 Tingkah laku : Wajar
 Alam perasaan : Biasa
 Proses pikir : Wajar

KULIT :
 Warna : Sawo matang Efloresensi : tidak ada
 Jaringan parut : – Pigmentasi : tidak ada
 Pertumbuhan rambut : normal Pemb.darah : tidak
melebar
 Suhu raba : normal Turgor : menrun
 Keringat umum : tidak ada Ikterus : tidak ada
 Setempat : tidak ada Edema : tidak ada
 Lapisan lemak : cukup

KEPALA
 Expressi wajah : wajar Simetri muka : (+)
 Rambut : tebal Pemb.darah Temporal : teraba

MATA
 Exopthalmus : (-) Enopthalmus : (-)
 Kelopak : normal Lensa : (-)
 Konjungtiva : anemis Visus : (-)
 Sclera : tidak ikterik Gerakan mata : baik
 Lapang P’lihatan : baik Tekanan bola mata :
normal
 Deviation konjungtiva : tidak ada Nystagmus : tidak ada

TELINGA
 Tuli : (-) Selaput pendengaran :
normal
 Lubang : baik Penyumbatan : (-)
 Serumen : normal Perdarahan : (-)
 Cairan : (-)

MULUT
 Bibir : kering Tonsil n: T1-T2
 Langit-langit : normal Bau pernafasan : Biasa
 Gigi geligi : normal Trismus : (-)
 Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : (-)
 Lidah : tidak kotor, normal

LEHER
 Tekanan Vena jugularis : normal ( 5-2 cmH2O)
 Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran
 Kelenjar lymfe : tidak ada pembesaran

DADA
 Bentuk : simetris kanan-kiri
 Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
 Buah dada : Tidak ada kelainan

PARU-PARU
 Inspeksi : simetris hemitoraks kanan dan kiri, depan-belakang, statis dan dinamis
 Palpasi : simetris hemitoraks kanan-kiri, depan-belakang, saat fremitus taktil dan vocal
 Perkusi : sonor pada hemitoraks kanan-kiri, depan-belakang
 Askultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

JANTUNG
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra
 Batas jantung kanan ICS IV linea midparasternal dextra
 Batas jantung atas ICS III linea midparasternal dextra
 Auskultasi : BJ murni, Gallop (-), Murmur (-)

PEMBULUH DARAH
 Arteri Temporalis : teraba Arteri Karotis : teraba
 Arteri Brakhialis : teraba Arteri Radialis : teraba
 Arteri Femoralis : teraba Arteri poplitea : teraba
 Arteri Tibialis Posterior : teraba

PERUT
 Inspeksi : cembung
 Palpasi : Hati tidak teraba membesar
 Lien tidak teraba membesar
 Ginjal Tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+), normal
ALAT KELAMIN
Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK
Lengan kanan/kiri
 Tonus otot : +/+ Massa : -/-
 Sendi : +/+ Gerakan : +/+
 Kekuatan : +/+ Edema : -/-

Tungkai dan Kaki kanan-kiri
 Luka : -/- Varises : -/-
 Otot tonus : +/+ Massa : -/-
 Sendi : +/+ Gerakan : +/+
 Kekuatan : +/+ Edema : -/-

PEMERIKSAAN REFLEKS
Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan

LABORATORIUM
Hasil Lab tanggal 29-03-2007 saat pasien dirawat di IGD
Hb : 6,3 gr/dl Leukosit : 6300 /mm3
Trombosi : 335.000 /mm3 Hematokrit : 19.3 %
SGOT : 13 u/lt SGPT : 10 u/lu

Hasil Lab tanggal 30-03-2007 saat pasien dirawat di IW
Hb : 8,4 gr/dl
Leukosit : 4000 /mm3
Trombosit : 257.000 /mm3
Ht : 28,1 %

RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan muntah dan berak darah sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan pernah didiagnosis maag kronis (dyspepsia kronis) oleh dokter sebelumnya.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri epigastrium disertai mual yang hilang timbul, terutama timbul jika telat makan dan memberat jika makan. BAB tidak disertai mencret, BAK baik. Ada penurunan berat badan.

Berdasarkan pemeriksaan hasil Laboratorium didapatkan :
Hb : 6,3 gr/dl Leukosit : 6300 /mm3
Trombosi : 335.000 /mm3 Hematokrit : 19.3 %
SGOT : 13 u/lt SGPT : 10 u/lu

Pemeriksaan Fisik :
 TD : 90/70 mmHg Nadi : 110 x/mnt
 Suhu : afebris Pernafasan : 18 x/mnt
 Konjungtiva anemis Lidah normal
 JVP – Ictus cordis tidak terlihat
 Gallop (-) Murmur (-)
 Ronkhi -/-, wheezing -/- Turgor menurun
 Nyeri tekan abdomen di epigastrium
 Hepatomegali (-) Asites (-)

MASALAH
Hematemesis melena e.c Ulcus gaster
DD/:
Ulcus duodenal
Sirosis hepatis
Colitis Chron

PENGKAJIAN MASALAH
Hematemesis melena e.c Ulcus gaster
Berdasarkan + :
– Nyeri daerah epigastrium disertai mual dan memberat jika makan
– Riwayat maag kronis
– Warna darah merah kehitaman
– Darah lebih banyak keluar melalui muntah
Berdasarkan – :
– Tidak dilakukan gastroskopi
– Riwayat sering merokok, mengkonsumsi alckhol, dan minum obat-obatan AINS disangkal

Ulcus duodenal
Berdasarkan + :
– Nyeri daerah epigastrium disertai mual +
– Riwayat maag kronis
– Warna darah merah kehitaman
Berdasarkan – :
– Tidak dilakukan duodenoskopi
– Nyeri epigastrium memberat jika makan
– Riwayat sering merokok, sering minum alkohol, dan minum obat-obatan AINS disangkal

Sirosis
Berdasarkan + :
– Muntah darah massif yang berwarna kehitaman
Berdasarkan – :
– Riwayat pernah sakit kuning –
– JVP tidak meningkat
– Asites (-)
– Hepatomegali (-)
– Nilai trombosit, SGOT / SGPT dalam batas normal
– Tidak ada riwayat sering mengkonsumsi alcohol

Colitis Chron
Berdasarkan + :
– Darah keluar melalui muntah dan feses
– Terdapat tanda-tanda obstruksi usus
Berdasarkan – :
– Tidak teraba massa pada palpasi
– Tidak ada gejala sistemik seperti nyeri persendian, kelainan hati kemerahan di kulit, atau osteoporosis
– Tidak ada tanda-tanda adanya fistula
– Tidak dilakukan foto colon in loop

RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan penunjang tambahan :
– Lab protombin time, bleeding time, clotting time, kadar trombin dan fibrinogen.
– Endoskopi
– Colon in Loop

Terapi :
1. Resusitasi perdarahan :
– Observasi vital sign
– Transfusi darah PRC sampai Hb mencapai 8 g/dl, jadi diberikan kurang lebih 3 labuh, setelah transfusi dilanjutkan dengan infus RL 1100 cc/24 jam kurang lebih 11-12 tetes.

2. Medikamentosa :
– Antasida suspensi diberikan sebelum makan 3 x 1
– Injeksi Ranitidin 2 x 1
– Metoklopramid 2 x 1
– Injeksi Ampicillin 3 x 1

3. Dietetik :
– Makan makanan lunak 3x/hr
– Hindari faktor pencetus seperti obat-obatan AINS, makan makanan yang asam, pedas, minum kopi

PEMBAHASAN
Pada kasus diatas saya berpendapat bahwa pada pasien tersebut telah menderita ulkus peptikum yang kronis sehingga menimbulkan komplikasi perdarahan massif saluran cerna yang berupa hematemesis Melena.

Menurut saya yang mendukung diagnosis ini adalah dari anamnesa didapatkan :
– Nyeri daerah epigastrium disertai mual dan memberat jika makan dan mereda jika minum obat sirup putih kental yang saya duga adalah antacid suspensi.
– Riwayat maag kronis
– Warna darah merah kehitaman
– Darah lebih banyak keluar melalui muntah

DD/:
Ulcus duodenal
Sirosis hepatis
Colitis Chron

REFERENSI

1. Davey P. Hematemesis dan Melena. Dalam : Safitri, (editor). At a Glance Medicine. Jakarta: EGC. 2005. h. 36-37.
2. Abdullah M. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah dan Perdarahan Samar. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta : Bagian Penyakit Dalam FKUI. 2006. h. 295.

Advertisements

2 Responses to “PRES CASE HEMATEMESIS MELENA”

  1. Ya2N^_^ said

    Maaf..

    saya merasa agak janggal waktu membaca mengenai identitas pasien dari kasus ini…bukankah lebis etis kaloe sekiranya nama pasien tidak dicantumkan (atau bisa dengan inisial), alamat dan informasi yang bersifat privacy untuk tidak diterakan atau dirahasiakan..

    Salam…..

  2. dokterhasan said

    ya, koreksi anda benar…terima kasih.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: